רשות שוק ההון מפרסמת הצעת קבע לייצוב מערך הביטוח הסיעודי של קופות החולים בישראל. המודל החדש, שגובש לאחר עבודת מטה נרחבת, נועד לספק פתרון ארוך טווח לכ-5.2 מיליון המבוטחים הקיימים. התוכנית מתבססת על שילוב מובנה בין ביטוח לחיסכון, בדומה למודל המתקיים כיום בהצלחה במערכת הפנסיה, במטרה לשמור על איזון בין עניינם של המבוטחים ליציבותם הפיננסית של הגופים המבטחים.
על פי נתוני הרשות, מצב סיעודי מהווה אירוע משנה חיים בעל השפעה כלכלית מכרעת. כ-85% מתביעות הסיעוד מתרחשות מעל גיל 70, גיל שבו חל זינוק בסיכוי להפוך לסיעודי.
העלות הטיפולית מוערכת בין כ-10,000 שקלים בחודש לטיפול ביתי ועד לכ-15,000 שקלים בחודש לטיפול במוסד, לתקופה ממוצעת של כ-40 חודשים. הוצאות אלו מייצרות זינוק חד בהוצאות משק הבית, בעוד שהכנסתו של אדם בגמלאות נותרת יציבה.
מה כולל המודל החדש?
העיקרון המרכזי בתוכנית הוא מעבר ממודל של סבסוד צולב בין דורות, החשוף לתנודתיות, למודל יציב המשלב צבירה אישית וכיסוי ביטוחי. במסגרת זו תתבצע הפרדה של האוכלוסיות לפי רף גיל שייקבע.
קבוצת המבוגרים תוגדר כקבוצה סגורה שזכויותיה והמשכיות הכיסוי שלה יישמרו במבנה הקיים. לעומת זאת, קבוצת הצעירים תעבור פיזור מבוקר בין חברות הביטוח באמצעות מכרזים תחרותיים, שיאפשרו צבירה ארוכת טווח ויציבות בפרמיות.
המודל הנוכחי סובל מכשלים מבניים שהופכים אותו לבלתי יציב. הוא נשען על מוצר וולונטרי שבו הדור הצעיר מממן את הדור הקודם, וחברות הביטוח משמשות בו כגורם מתפעל בלבד מבלי לשאת בסיכון, שמוטל במלואו על קרן המבוטחים. מבנה זה יצר פערים בהיקף הקרנות בין קופות החולים השונות, לצד כפל רגולטורי, היעדר שקיפות והתערבויות תכופות בתנאי הפוליסה.
הצעדים הקודמים והדרך לחקיקה
חוסר היציבות הוביל לשורת צעדים שננקטו בין השנים 2023 ל-2024, ובהם הפחתת תגמולי הטיפול החודשיים מכ-6,100 שקלים ל-5,000 שקלים, וכן עדכון והעלאת רף הפעולות הנדרשות להגדרת מצב סיעודי. ברשות שוק ההון מציינים כי צעדים אלה סיפקו מענה זמני בלבד והוכיחו כי אינם מהווים פתרון קבע, מה שחידד את הצורך בגיבוש המודל החדש.
לאחר בחינת הכשלים וחלופות שונות, גובש המתווה הנוכחי שנמצא כמתאים ביותר לאיזון המערכת. רשות שוק ההון כבר הציגה את עיקרי התוכנית לגורמי המקצוע הרלוונטיים בממשלה. כעת, לטובת השלמת המהלך ויישום המודל בפועל, תידרש חקיקה מתאימה שתבטיח כיסוי סיעודי הוגן ובר קיימא לכלל אזרחי ישראל.
